EASL 2017 – 2e JOUR : FORMATION CONTINUE

 

 

 

 

 

 

 

1/ Cancer du foie

Le cancer du foie est responsable de plus d’1 million de morts chaque année dans le monde, ce qui le place dans le TOP 5 des cancers.

1-1/ Histologie entre tumeurs bénignes et cancer

La biopsie hépatique reste l’examen de référence et de plus en plus, elle permet en plus d’une analyse histologique, une analyse moléculaire qui permettra une adaptation des stratégies thérapeutiques.

On arrive ainsi à mieux comprendre les mécanismes de biologies moléculaires, qui permettent de passer d’une tumeur bénigne à un cancer. Plus que jamais donc, la biopsie a toute sa place pour un traitement à la carte.

1-2/ Radiologie entre tumeurs bénigne et cancer

Les IRM dynamiques sont supérieures aux scanners pour leurs sensibilités et par leurs spécificités.

Pour les patients avec un foie normal, une lésion hyper-echogène, correspond le plus souvent à un haemangiome et l’écho est suffisante. Pour Les Hyperplasies nodulaires focales, l’IRM à 100 % de spécificité.

Pour décrire une tumeur suspecte de cancer, c‘est encore l’IRM la plus performante. Très souvent on ne peut confirmer une suspicion de cancer, alors, on prescrit un suivi avec une écho à 6 mois pour voir si la taille a augmenté. Actuellement pour caractériser une lésion, on a recourt au critère appelé RECIST.

1/3 Pour les cancers avancés, le SORAFENIB, le REGORAFENIB et les nouveaux traitements.

Chez 50% des personnes à qui l’on diagnostique un cancer du foie, cela se fait à un stade avancé et le Sorafenib est le traitement de référence.

Le Regorafenib a un mode d’action similaire au Sorafenib en plus puissant, mais pour l’instant, il est réservé aux patients qui progressent sous Sorafenib. De nombreuses molécules sont en phase 3 (avant lancement) tel que le Nivolumab ou le pembrolizumab ou le lenvatinib ou le tivantinib ou encore le cabozantinib, des molécules en développements que l’on attend.

De plus en plus, on s’oriente vers des traitements de cible moléculaire à suivre donc, mais surtout comme nous l’avions dit il y a 3 ans, il faut maintenant oser les combinaisons thérapeutiques. Pour cela, il faut aujourd’hui toujours en passer par la preuve histologique et demain par l’analyse des gènes de la lésion… D’où la nécessité de la biopsie systématique.

 

2/ la NASH

La NASH prédit le diabète de type 2. Tous les patients avec une NASH devraient avoir dans leur bilan une glycémie veineuse à jeun et une hémoglobine glyquée (HBA1C), particulièrement si la glycémie est entre 5,6 mmol et 6,9 mmol.

Les antidiabétiques oraux ont un effet sur les NASH, mais présentent parfois des effets paradoxaux. La NASH a un effet sur la maladie cardio vasculaire. On pourrait résumer cela en disant qu’il faut toujours penser diabète pendant la gestion d’une NASH.

2/1 NASH et syndrome métabolique

Le développement de test d’insulino-resistance est nécessaire pour prédire l’état pré-diabétique comme le test de HOMA par exemple.

Si l’insulino-resistance est déjà présente, il faudra alors compléter par un bilan lipidique complet.

La NASH est prédictive de diabète de type 2. A chaque fois que les transaminases (ALAT) augmentent de 5 UI, le risque de voir apparaitre un diabète augmente lui, de16% ! Le point commun est bien sûr l’insulino-resistance. En cas de co-existence d’un diabète et d’une NASH, il faut choisir avec précaution le traitement.

Tous les antidiabétiques ne sont pas efficaces sur la NASH. Les médicaments comme le GLP-1 semblent efficaces. La metformine n’est pas efficace, mais la pioglitazone l’est, et d’autres molécules comme le liraglutide sont prometteuses.

2/2 NASH et gestion de risques cardio-vasculaires

Il ne s’agit plus de risques, mais d’association de principe pathologique, surtout si l’on imagine l’association avec l’alcool ou le tabac.

La NASH via l’hyper insulinisme provoque les maladies cardio-vasculaires. Pour calculer ce risque, les Anglais ont développé un calculateur en ligne appelé QRISK2. (htpps://qrisk.org/2016/index.php)

Attention ce calculateur a été développé pour une population anglaise et caucasienne. Pour 10 années de facteur de risques, on a une augmentation de 20% de risques cardio-vasculaires qui nécessiteront l’introduction d’une statine. De la même façon, il faut être très vigilant sur l’équilibre tensionnel.

2/3 Mode de vie et gestion du surpoids comme prise en charge de la NASH, du syndrome métabolique et des risques cardiovasculaires.

La gestion sera différente entre un simple surpoids et une obésité. Le mode de vie est le premier est le plus important traitement de la NASH. La perte de chaque kilo apporte une amélioration de la NASH. Les conseils hygiéno-diététiques ne doivent pas être prescrits mais adaptés avec chaque patient pour avoir des objectifs réalisables.

Le régime méditerranéen semble particulièrement adapté à la NASH. L’évolution positive du mode de vie a un effet positif sur la réduction du risque de cancer du foie et sur les risques cardiovasculaires. Aujourd’hui, seuls 10% des patients arrivent à perdre plus de 10 % de leur poids. Mais une simple perte de 3% du poids a déjà un effet bénéfique.

L’activité physique est très importante aussi, ainsi on a montré qu’ une activité modérée de 15 minutes par jour ou de 90 minutes par semaine réduit de 15 % les risques de mortalité ou fait gagner 3 ans d’espérance de vie. Un slogan : Prenez l’escalier plutôt que l’ascenseur.

Pour réaliser cette prise en charge, l’éducation thérapeutique est au premier plan et la prise en soins doit être transdisciplinaire.

2/4 des chirurgies bar iatriques (chirurgie de l’obésité) comme traitement de l’obésité ou du syndrome métabolique

La chirurgie permet une perte majeur de poids et réduit considérablement l’insulino-résistance (diabète, dyslipémie, HTA, NASH, syndrome d’apnée du sommeil…) on peut aujourd’hui dire que le diabète peut s’opérer mais il faut absolument maintenir une prise en charge global et une évolution du mode de vie.

2/5 nouveaux traitements à l’horizon

Il n’y a pas aujourd’hui de médicament spécifique surtout dans les formes agressives de NASH. Le médicament idéal devrait être facile à prendre, bien supporté, être actif sur l’insulino-résistance, réduire la stéatose, réduire l’inflammation hépatique et avoir un pouvoir antifibrosant.

Les traitements qui ont montré leur efficacité en plus du changement de style de vie sont la vitamine E, les pioglitazone, l’acide obeticolic, l’elafibranor et le liraglutide.

Plus de 20 drogues sont actuellement à l’étude comme les agoniste de PPAR (le glitazar par exemple) ou le glucagon like peptide, mais aussi des pistes sur des hypolipemiants ou le métabolisme des acides biliaires ou la réponse inflammatoire hépatique sans oublier les traitements antifibrosants comme le Galectine 3 ou le FGF-21. A suivre …

Mais de toute façon, une prise en charge multidisciplinaire restera indispensable car même si un traitement pourrait être efficace sur la NASH , aucun traitement ne permettra de continuer de fumer sans risque !

Partager l'article

113376

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée.